#381
09 апреля 2008
Архив рассылки

Тема выпуска: Рак почки

Выставки и конференции:
с 09.04 по 11.04 Северобайкальская универсальная выставка-ярмарка - 2008. г.Северобайкальск
с 09.04 по 11.04 Здоровая нация - крепкое государство 2008. г.Саранск
с 09.04 по 11.04 MedSoft - 2008. г.Москва

Товары дня:
компьютерный томограф PRONTO SE/2.0
Цена: 0.00 руб.
Магнитно-резонансный томограф “AIRIS-II 1”
Цена: 0.00 руб.
Toshiba Aquilion Multi
Компьютерные томографы
Цена: 0.00 руб.
Игла ангиографическая
18, 19G
Цена: 90.00 руб.
Ангиографический баллонный катетер Бермана 7 Fr. X 110 см
Цена: 0.00 руб.
Ангиографический баллонный катетер Бермана 7 Fr. X 110 см
Цена: 0.00 руб.
Инвалидные кресла-коляски LK 6008-41ADE
Хромовое покрытие. съемные подлокотники. откидной и регулируемый угол наклона подножек. стояночный тормоз. ширина – 41см.
Цена: 4935.00 руб.
Костыли деревянные детские КД-02
с деревянным анатомическим подмышечником с УПС 02-К (детские)
Цена: 280.00 руб.
Кресло-коляска инвалидная LK 36B
с электроприводом
Цена: 48930.00 руб.
Переносной туалет с поручнями LK 8005
съемное туалетное устройство. имеет регулировку по высоте. складная и разборная конструкция
Цена: 1580.00 руб.

Фирма недели:

Общество с ограниченной ответственностью "Мега-Оптим" является признанным российским производителем технических средств реабилитации инвалидов

Пресс-релизы и интервью:
Центр помощи людям с нарушением слуха
31 марта в Москве Компания Widex открыла в Москве центр помощи людям с нарушением слуха.
Крупнейшие аптечные сети России по итогам 2007 г.
Нужно признать, что, несмотря на очевидную привлекательность российского фармритейла для иностранных инвесторов, их выход на рынок затянулся и, по большому счету, не смог оправдать ожиданий владельцев российских компаний, которые рассчитывали быстро и дорого продать свои активы.
Bayer приобретает ОТС-бизнес у Sagmel Inc
По сообщению агентства CNNMoney, немецкая компания Bayer AG приобрела бизнес по производству безрецептурных лекарственных средств у американской фармкомпании Sagmel Inc.

Колонка редактора:

Уважаемые подписчики! Сегодняшняя статья посвящена раку почки. Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки и около 90 тыс. смертей от этого заболевания. В нашей статье вы узнаете о симптомах, диагностика и лечении рака почек.

Новости медицины:
09.04.2008 Врачи повернулись лицом к гепатиту B
09.04.2008 Россия - первая страна, где продается вакцина от рака
09.04.2008 На Земле похолодает
09.04.2008 Число городских жителей сравняется с сельским

По теме дня: Рак почки

РакРак почки - одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний.

Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки и около 90 тыс. смертей от этого заболевания. В России за 2003 г. выявлено 15 тыс. больных с раком почки. Средний возраст больных составил 62 года. Рак почки в том же году явился причиной смерти у 7,9 тыс. человек. Средний возраст умерших составил 66 лет.

Рак почки - заболевание более характерное для мужчин и встречается у них почти в 2 раза чаще.

На сегодняшний день опухоль почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии. В связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты с раком почки поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения.

Длительное бессимптомное течение обусловлено отсутствием механического ограничения опухоли вследствие значительного количества околопочечной жировой клетчатки и большого объема забрюшинного пространства. В настоящий момент около 50% опухолей почки выявляются случайно в бессимптомной стадии. Связано это с активным внедрением в практику таких малоинвазивных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Что привело к улучшению выявляемости локализованных форм рака почки увеличению числа излеченных пациентов. Так среди случайно выявленных опухолей 85% составляют локализованные формы, тогда как при наличии клинических симптомов ограниченными почкой оказываются только 40-45% новообразований.

Клиническая картина рака почки обусловлена опухолевым ростом, системными проявлениями, паранеопластическим синдромом и метастатическим поражением.

Одним из наиболее частых и ранних проявлений болезни является макрогематурия, т.е. интенсивное окрашивание мочи кровью. При этом в моче могут присутствовать сгустки. Макрогематурия иногда сопровождается симптомами почечной колики (приступообразные интенсивные боли в поясничной области) из-за обтурации мочеточника сгустками.

Интенсивная макрогематурия может привести к острой задержке мочи, которая возникает преимущественно у мужчин, вследствие скопления кровяных сгустков в мочевом пузыре и перекрытия ими мочеиспускательного канала.

Нередко появление крови в моче бывает однократным, часто кратковременным, безболезненным и проходит самостоятельно. Прекратившись, кровотечение может повториться через неопределенное время. Причины возникновения макрогематурии различны. Одной из них может быть инвазия опухолью сосудов почки.

Другим симптомом рака почки является боль в пояснице и животе. Боль встречается в 40-45% случаев. Для рака почки наиболее характерны три формы болевого синдрома:

- умеренная или слабая, тупая, периодически исчезающая или усиливающаяся боль;
- почечная колика;
- интенсивная и жгучая с иррадиацией в бедро и пах, по ходу нервных стволов.

Третий классический местный симптом рака почки - пальпируемая опухоль. Последний чаще определяется лишь при значительных размерах новообразования и у худощавых пациентов. Неподвижность и несмещаемость почки при пальпации может быть обусловлена врастанием опухолевого узла в окружающие ткани. Понятно, что чем больше опухоль, тем меньше ее подвижность.

Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль в боку и пальпируемое объемное образование) в настоящее время встречается редко, не превышая 10%. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов поздней триадой, так как она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса.

Вследствие сдавления опухолью нижней полой вены у пациентов могут быть двусторонние отеки ног, у мужчин - одно- или двустороннее варикозное расширение вен мошонки, не исчезающее в горизонтальном положении.

Поэтому при определении у 40 - 70 летнего мужчины варикоцеле, особенно двустороннего, необходимо исключить опухоль почки. Причина этого симптома - повышение давления во внутренней яичковой вене как следствие опухолевого тромба нижней полой вены или ее сдавления опухолью. Синдром развивается в половине наблюдений при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены.

Одним из проявлений паранеопластического синдрома является повышение уровня кальция крови. Клиническая картина гиперкальциемии неспецифичны и включают: тошноту, потерю аппетита, сонливость, снижение глубоких сухожильных рефлексов, судороги. Следствием патологического синтеза эритропоэтина опухолью почки, так и повышением его выработки нормальной паренхимой почки в ответ на ишемию является эритроцитоз - повышение уровня эритроцитов в крови. Выявление вышеперечисленных симптомов и синдромов может быть единственным проявлением рака почки, при этом их наличие не подразумевает метастатического поражения и может являться первичным признаком локализованного заболевания. После радикального удаления опухоли паранеопластические симптомы, как правило, исчезают, что является хорошим прогностическим критерием.

Около 15% пациентов с опухолями почек страдают артериальной гипертонией. Высокие цифры давления трудно поддаются медикаментозной коррекции.

Симптомы метастатического процесса зависят от места положения метастаза. Наиболее частыми органами, поражаемыми метастазами рака почки являются, кости, печень, легкие и головной мозг. Проявлением последних могут быть боли в костях, нарушение функции печени, желтуха, нарушение свертываемости крови, повторяющиеся пневмонии и кашель, потеря сознания и головные боли.

В настоящее время наиболее используемыми являются гистологическая классификация опухолей почек Всемирной Организацией Здравоохранения и TNM классификация шестого издания 2002 г., предложенная Международным Противораковым Союзом. Последняя применима только при гистологическом подтверждении онкологического заболевания.

Диагностика рака почки

На сегодняшний день в арсенале врачей имеются следующие методы диагностики рака почки:

- ультразвуковое исследование (УЗИ),
- обзорная и экскреторная (внутривенная) урография,
- компьютерная томография,
- магниторезонанстная томография,
- ангиография,
- биопсия почки.

На сегодняшний день более половины опухолей почек диагностируются как случайные находки при проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу других заболеваний. Данный метод имеет свои неоспоримые достоинства: информативность, неинвазивность, возможность полипозиционного исследования. Все это позволяет производить его многократно для проведения динамического наблюдения как до, так и после лечения. При УЗИ рак почки определяется как узел, который может деформировать контур почки, быть гипер- или гиповаскулярным в режиме Допплерографии.

Золотым стандартом в диагностике опухолей почки является компьютерная томография, которая позволяет диагностировать новообразования почек в 90-97% случаев.

Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы почки. Используя современные мультиспиральные компьютерные томографы с возможностью трехмерной реконструкции, можно получить изображение почки и ее сосудов, что позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов, а также функциональном состоянии здоровой почки. Это позволяет отказаться от выполнения обзорной и экскреторной урограмм.

Магнитнорезонансная томография рекомендована к применению при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность). Рентген контрастная ангиография почки в настоящее время в повседневной практике не применяется в связи с инвазивностью и низкой чувствительностью метода.

На сегодня целесообразность выполнения чрескожной биопсии опухоли почки всем больным сомнительна. Выполнение биопсии необходимо при подозрении на абсцесс почки, метастатическое поражение или лимфому, так как эти заболевания могут потребовать дополнительного или самостоятельного лечения. Еще одним показанием к биопсии может являться необходимость гистологической верификации неудаленной опухоли перед началом консервативной терапии.

Всем больным раком почки для выявления отдаленных метастазов показано выполнение рентгенографии грудной клетки. Сцинтиграфия костей скелета производится при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови или жалобах на боли в костях. КТ головного мозга выполняется только в случае развития центральной неврологической симптоматики. Метастазирование рака в лимфатические узлы и печень может быть заподозрено при УЗИ. Наличие метастазов может быть подтверждено при помощи КТ.

Визуализация опухолей почек небольших размеров с помощью УЗИ и КТ затруднена. В случае макрогематурии необходимым методом исследования становится цистоскопия. Данная манипуляция позволяет с достоверностью определить сторону поражения и исключить ряд других причин макрогематурии.

Наиболее часто дифференциальную диагностику с раком почки необходимо проводить при наличии кисты почки, что иногда остается достаточно сложной задачей. При использовании УЗИ и КТ основными признаками злокачественной природы жидкостного образования являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. Дифференцировать между раком почки и доброкачественной опухолью - ангиомиолипомой, в большинстве случаев можно по данным УЗИ и КТ. Ангиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала, но в одной трети наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз по данным УЗИ невозможен. Проведение одного лишь УЗИ недостаточно для окончательного диагноза. В этом случае КТ позволяет с большой точность подтвердить тот или иной диагноз.

Лечение рака почки

Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический.

Сегодня стандартом хирургического лечения больных с локализованными формами рака почки является радикальная нефрэктомия. Данная операция подразумевает раннюю перевязку почечной артерии, последующую перевязку почечной вены и их пересечение, удаление почки вместе с околопочечной жировой клетчаткой, фасцией Герота и лимфаденэктомией. По показаниям операция дополняется удалением надпочечника и расширением лимфаденэктомии.

До сих пор не существует однозначного мнения о выборе оперативного доступа к пораженной опухолью почке. Принципиально, сравниваются: открытый и лапароскопический; трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При выборе доступа уролог исходит из того, что доступ должен быть минимально травматичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции.

Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки. Лапароскопический доступ менее травматичный и приводит к сокращению времени пребывания в стационаре после операции. Недостатком являются трудности выполнения доступа у тучных пациентов и невозможности его выполнения после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости.

Положительными сторонами трансперитонеальных доступов являются: физиологическое положение больного на операционном столе, сокращение времени операции за счет быстроты выполнения доступа, возможность удаления опухоли практически любой локализации и размеров, возможность расширения доступа при выявлении протяженных опухолевых тромбах в нижней полойвенах, возможность выполнения двусторонней лимфодиссекции, быстрая обработка почечных сосудов, возможность выполнить удаление или резекцию заинтересованного органа брюшной полости (расширенная нефрэктомия). К основным недостаткам относятся осложнения, обусловленные манипуляциями на кишечнике (парез кишечника, кишечная непроходимость). Преимуществом транслюмбальных доступов является отсутствие осложнений, обусловленных вскрытием брюшной полости, техническими трудностями, возникающими при локализации опухоли большого размера в верхнем полюсе и сложностью выполнения лимфодиссекции.

Различные варианты трансторакальных доступов позволяют в значительной мере нивелировать недостатки двух предыдущих при одновременном наличии явных преимуществ: хорошая визуализация верхнего полюса почки, возможность работы на нижней полой вене, выполнение резекции легкого при наличии в нем солитарного метастаза. Недостатком трансторакальных доступов является частое развитие пневмоторакса. При этом необходимо отметить, что пневмоторакс может иметь место и при других доступах, а его устранение, как правило, не представляет больших трудностей.

Использование того или иного доступа при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки не оказывает существенного влияния на результаты лечения.

Факторами, влияющими на выбор доступа, являются: локализация и размер опухоли, наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов, наличие или отсутствие опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене, конституциональные особенности пациента, а также опыт и предпочтения хирурга.

Следующим важным компонентом выполнения радикальной нефрэктомии по поводу рака почки является перевязка почечной артерии. Первоочередная ее перевязка последней имеет целью, прежде всего, техническое упрощение хода операции за счет уменьшения размеров почки и снижения объема кровопотери.

Выход опухоли в околопочечную жировую клетчатку является очень важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является удаление почки и паранефральной клетчатки вместе с фасцией Герота. Удаление почки с околопочечной клетчаткой позволяет добиться максимальной радикальности и является необходимым.

В настоящее время удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10% и 12% соответственно.

Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника. Тем не менее, на 100% исключить отсутствие микрометастазов в надпочечник по данным КТ невозможно.

Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего. Адреналэктомия также рекомендована при локализации опухоли в верхнем полюсе почки, диаметр опухоли более 6 см, стадия опухолевого процесса ТЗа и более.

Лимфаденэктомия

Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком.

Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% - в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% - у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов (почечная вена, нижняя полая вена).

Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.

Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху - верхняя брыжеечная артерия, снизу - бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены.

Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.

За выполнение лимфаденэктомии говорят те факты, что она позволяет точно установить стадию опухолевого процесса, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов, без повышения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Ранняя диагностика рака почки в совокупности с улучшением хирургических технологий привели к увеличению числа резекций почки с опухолью.

Показания к резекции почки можно разделить на три группы:

Абсолютные
- поражение единственной почки
- двусторонний рак почки
- выраженная почечная недостаточность

Относительные - поражение контралатеральной почки хроническим процессом (гломерулонефрит, нефросклероз).
Рекомендуемые - опухоль размерами до 4 см при здоровой контралатеральной почке.

При выполнении резекции почки отступают от края опухоли не менее 1 см. Соблюдение этого принципа позволяет достичь низкого уровня рецидивов заболевания.

Основные этапы, принципы и результаты радикальной нефрэктомии, выполняемой из лапароскопического доступа не отличаются от таковых при открытой нефрэктомии и перечисленных выше.

На сегодняшний день благодаря повсеместному внедрению в практику ультразвуковых методов диагностики, опухоли почки выявляются на ранних стадиях. Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический. Выполнение радикальной нефрэктомии или резекции почки позволяют, не меняя качество жизни пациента, излечить его от этого грозного заболевания.

Если Вас заинтересовала возможность разместить информацию о вашей фирме или товаре в ежедневной рассылке Грандекс, то напишите нам об этом!
Мы работаем для Вашего благополучия!

Copyright © 2007 Медицинский портал GRANDEX.RU
При перепечатке материалов ссылка на GRANDEX.RU обязательна!